2008年10月23日 星期四

逐漸明白的事情


在這個世界上,有太多事物具有地方化的型態。我不斷試圖去解釋那無所不在的地理差異。如果沒有這些地理差異,地理學就可以關門大吉了。不過,有些事情並不容易搞明白。像是早期臺灣人失明的機率,為何會有如此強烈的南北之別呢?奇妙的是,聾啞就沒有類似情形。

我實在想不明白,於是向周遭人徵詢看法。大家也提供了許多假說,有些相當具有創意,有些則是異想天開。

遷徙說:很多人第一個想到的解釋,是南部人口外移。由於健康的人比較容易出外打拼,而盲人大多留在家鄉,這使得南部的盲人比率上升。

資源說:另一個眾多人提出的解釋,是北部的醫療資源比南部好。由於南部缺乏醫療資源,導致許多人失明。

輻射說:有人猜測,南部的日照時間長、陽光又強烈,容易導致失明。

遺傳說:也有人猜測,失明與基因的缺陷有關。或許南部有較多人擁有導致失明的基因缺陷。

感染說:失明也可能是眼疾造成的。有些眼疾可能具有傳染性,而南部曾爆發疫情。

自殘說:某個學弟提供了一個驚世駭俗的說法。他說南部人或許是自己戳瞎的。原因是南部農村討生活不易,許多人乾脆把自己戳瞎,以取得按摩師執照。

大膽假設,還要小心求證。我們必須以史實來檢驗上述假說。與史實不符的假說,將遭到推翻。隨著失敗的假說逐一退場,我們對於費解的事情終將逐漸明白。

遷徙說若要成立,必要條件是淨遷移率與盲人比例為負相關。亦即,人口外移的地方(淨遷移率為負),盲人比例較高。倘若這個必要條件與史實不符,遷徙說就算是失敗了。因此我們要看的就是這個史實:1910 年代臺灣人口遷徙。下圖很清楚地告訴我們:當時人口外移最嚴重的地方反而是北部。由此可見,證據並不站在遷徙說的那一邊。





資源說若要成立,則南部的醫師/人口比例應該最低。以下是 1920 年各州之每千人擁有醫師數:

臺北州 0.29
新竹州 0.14
臺中州 0.19
臺南州 0.19
高雄州 0.18

誠然,臺北州的醫療資源最豐富。但濁水溪以南地區相較於濁水溪以北的臺中州,並無差異。甚至,臺灣西部醫療資源最少的地區是新竹州。這顯然無法解釋濁水溪以南盲人比例偏高的現象。更何況,臺灣的現代醫療體系發軔於都市,然後才向鄉村擴散。如果盲人比率高是因為缺乏醫療資源,那麼北部鄉村的盲人比率應該比南部都市還要高。然而,史實正好相反。可見資源說也缺乏明顯的證據。

輻射說若要成立,則無論何時,愈往南,盲人比率都要愈高。1920 年如此,其他年代也得如此。我們不妨看看 1930 年的盲人分布。顯而易見,最南邊的高雄州,其盲人比例並不是最高的。如此看來,輻射說並不具備一般性。





檢驗遺傳說比較困難。我們必須追蹤那些搬到北部的南部人,失明的機率是否仍然比北部人高。然而,目前我缺乏這方面的證據。因此,這個假說目前是懸而未決。

自殘說的可能性實在太低。如果南部比北部多出來的盲人都成為按摩師的話,將會有八、九千人之譜。然而,1920 年全臺灣從事理容業的本島人只有 2964 人,這還包括了理髮師在內。

感染說則需要醫學上的證據,究竟是什麼眼疾造成傳染呢?根據 1923 年 7 月 27 日的臺灣日日新報,當時臺灣日益流行的盲目,大多是砂眼造成的 (年々殖える本島の盲目,原因はトラホーム多い)。由於傳染病在南部的集村比較容易蔓延(見:住哪裡比較長壽?),導致南部有較多人感染砂眼而失去視力。

於是,六個假說中,四個得不到證據支持,一個懸而未決,只有感染說的證據較為明確。至此,我也不得承認感染說的可能性最高。原本我不明白的事情,也就逐漸明白了。

(初稿名為〈我不明白的事情〉,發表於 2008 年 6 月 5 日。)

24 則留言:

  1. 而且沿海地區比內陸地區更明顯
    更切確的說應該說西南部沿海地區

    第一個想到的是醫療設備
    但山地地區卻不是最高的

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  2. 類似版主這種研究方式
    在史學界最有名的代表就是年鑑學派
    http://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%B9%B4%E9%91%91%E5%AD%B8%E6%B4%BE
    中文學術界比較出名的就是黃仁宇的萬曆15年
    只是台灣學術界的史學方法還是比較傳統,也就是重在文字解讀和田野考古,當初萬曆15年也是歷經許多波折才能問世的
    其實版主說得這種研究方式以前上課老師還是有教而且很重視的(不過教的老是留德的.所以我也說不準)

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  3. 我看到的第一個想法是,一般的南部人會北上找工作,
    而失明的人因為沒辦法到城市裡找工作,因此只好留在南部。
    所以造成了這種情況。

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  4. 我覺得這個研究論題很有意思呀!

    那些一聽到身體就要提規訓而的大概是讀書只書了一半吧!

    不是只是可以解釋的才成為學說,往往這些沒辦法解釋的才有機會揭露出不一樣的視野呀!

    雖然不懂歷史學方法,只是想說聲鼓勵!

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  5. 我認為這個不會太難解釋。

    首先,疾病的認定除了客觀事實外,還有一部份的心理及社會層面影響。也就是說,醫師對本地族群的認識會影響他的診斷。台灣的肝炎病毒盛行率很高,所以看到類似病人首先會猜肝炎;一個美國的醫師可能就會做不同的判斷。

    也有可能,北部的醫師對於「盲」的標準劃分的比較細,其他地區由於資源較為缺乏因而沒有劃分那麼細。除非有辦法治療,否則區分診斷是無意義的。好比近視,我們不會去探究是什麼原因造成的近視,因為對於治療沒有幫助;但是要詳細研究什麼原因造成貧血,因為治療有異。南部地區可能無法對於弱視、白內障、青光眼做有效治療,因此皆劃入盲人。

    第二,疾病的盛行率與當地的醫療水平有關。早期發現的疾病就不容易進入晚期。城市的居民可以在身體不適時馬上就醫,鄉下的居民可能要走很遠的路,也比較負擔不起,因此傾向於真正無法忍受不舒服時才就醫。

    版主回覆:(12/13/2008 10:33:03 AM)


    醫師認定也有一些道理。我看過的例子是:在民風保守的地方,驗屍官傾向將自殺認定為意外死亡。

    不過就另一方面來說,普查對於「內部一致性」的要求是很高的。

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  6. 本來想看過就算了,
    但是想到R大這麼用心,
    就下海去找台灣日日新報,
    當時報紙的解釋是「トラホーム」,
    也就是砂眼造成的,
    原件可見http://www.wretch.cc/blog/analy92/24314001。

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  7. http://www.uho.com.tw/mouth.asp?aid=3185

    看來這個可能性很大,很多比例是在沿海地區,這篇文章有說不要在風沙大地方,西南沿海還有澎湖就是風沙大!還有醫療資源可能也有關係吧!此外,衛生條件差的地方也會造成高盛行率。

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  8. 有高盛行率的地方在彰化以南,嘉南平原以及嘉南平原沿海地帶及澎湖,這些地方沿海地區風沙都很大。更何況是1920年代的臺灣,風沙想當然更大。

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  9. 恩,我認為,是不是因為北部都會移民人口較多的關係?

    先假設台灣的二十年前盲人人口是平均分布的,然後在經濟發展的情況下,南部大多健康人口往北尋求發展,導致台北的健康人口相對提升??

    因為從分佈看起來,似乎盲人較多的地區都是在人口外流較為嚴重的地方。

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  10. 1. 日照時數 http://xrl.us/bmosp 台中高雄恆春三地平均時數同級。
    2. 日治時期不清楚。終戰之後開始有「視障以外不得按摩」的規定是在1980年立法的。
    3. 問樓上,1920-30的人口流向是?

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  11. 可不可以假設,盲人因為視覺不便問題,比聾啞者更不願離開自己熟悉的地方?

    那麼,要證明這假設,應該要看的:
    1) 每個縣市的移民人口的盲人數量?(移入/移出)
    2) 原居住在本地,且為盲人的數量?

    又,另一假設,或者盲者為外移者,居住的選擇是否為接近療養或醫療中心之處?

    題外話,如果我是盲人的家屬,我會覺得住在北部地區實在蠻危險的,也會傾向讓他們住在安全之地?
    (那麼看1)的數字的話,又有什麼結果呢?不曉得能不能證明?)

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  12. 我的想法:

    早期盲人造成的原因,不外乎傳染病與內科疾病為主(如糖尿病)

    不知大大您對照現今台灣末期腎病的分布比較,是否有正相關呢?

    當時為日本統治時代,北部的醫療是否已如今日,北部較南部普及呢?(當時已有今日之台大醫院)

    這是小弟我身為醫療人員的看法?可以再討論

    小弟是大大blog的常客,幾乎每次上網都會來看看

    雖然有些方面理念未必與大大完全契合,但是對您相當佩服

    有空多多討論

    M

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  13. 我對本文的結果沒什麼意見,不過我對於文中「重點在於是否具有內部一致性」那句話有點意見。因為其實定義是很重要的,尤其是在生物醫學進步空間極大的過去150年之中,許多現象的定義都有極大的改變。撇開認知科學上還有 blindsight 這種現象,盲人顯然是比「瘋癲」或「白痴」更好的開始。以「白痴」(或說智力障礙)來說,智力測驗這種東西是20世紀初才開始由美國人發展出來的東西,初期在設計上的各種偏誤非常多,1999年還有論文指出家庭環境對於智力測驗結果的影響非常大(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10414224?dopt=Citation),更別提一直到1974年為止,美國精神醫學會一直認定同性戀是精神病症這一類跟「瘋癲」有關的定義問題。即使採用同樣的標準,但是因為定義本身的錯誤造成的結果偏差也是很有可能會發生的。R兄採用量化的方式進行研究是很棒的方式,可是若以(potentially)有問題的來源資料進行統計分析,很有可能本身就錯在起點了,R兄的確需要十分小心,尤其是對於當初進行統計時採取的定義是否有誤也應該要加以重視。

    版主回覆:(06/06/2008 07:08:30 AM)


    如果我們以現在的眼光來看「過去為何某地的病人較多」,當然會產生問題。因為我們永遠可以質疑過去對於病人的認定有所偏誤。然而,如果我們探討的是「過去為何某地被認定有較多病人」,那麼舊資料就很有意義了。另一方面,定義的改變傷害貫時性研究的基礎,但是對於同時性(橫切面)研究沒有影響。因此同時性研究只要求內部一致性即可。

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  14. 台灣地區居民罹患砂眼的情況如何?
    五十年前(日據時代),台灣西部濱海地區的居民,砂眼罹患為百分之百;其他地區,則在百分之五十至八十之間。當時,"砂眼"可說是十分嚴重的公共衛生課題。那時,有笑話說,只要"知道"砂眼並會"洗眼睛"的醫事人員,就可以當眼科醫師了。
    民國四十一年開始,聯合國的"世界衛生組織"和本國衛生機構聯手展開大規模的"砂眼撲滅計劃"。
    由於砂眼防治工作的成功,使得台灣地區砂眼的罹患率,在目前已降到百分之五以下。甚至,一些年輕的眼科醫師已很少有機會看到"初期砂眼"的病患了。(砂眼引起併發症的病例目前倒還不少)。
    http://www.clinico.com.tw/eye1/eye12/eye126/I126i.htm

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  15. 討論到為何日治時期南部所認定的盲人會比北部多
    過去的史實
    只能說用自己的觀點會看到什麼原因
    政治經濟學學者會說醫療資源分配不均
    史學家會引用「權威性」史實來佐證自己認定的原因
    議題十分的有趣
    但各自發現的原因與假設更有趣

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  16. 我是盲人最多的地方的人 = =

    我就是高雄州白沙庄(澎湖白沙鄉)的人

    若是以風沙大來講的話,確實當時的白沙是幾乎沒啥樹木,根據我爺爺講述,以前燃料是用牛糞,不然就是要偷偷去砍軍營附近的銀合歡

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  17. 奇怪,為什麼提到砂眼,大家就去談風沙大不大之類的話題。。。砂眼只是名稱,本身是病原體造成的傳染病,屬於接觸傳染,和風沙沒關係吧~

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  18. 和風沙沒關係吧~ 可能有你想像不到的原因
    為何砂眼要叫砂眼? 會是因為風砂大的地方, 人容易揉眼睛, 而傳染砂眼, 所以砂眼跟風砂有看不見的連結?

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  19. 戳瞎說真的是太瞎了。既然當地都維生困難了,那麼多按摩師是要去做誰的生意啊?盲人還有可能比明眼人易討生活?此說應是在任何時地都不可能成立。

    這討論和考證很有意思。砂眼說聽起來頗叫人信服,但我剛看始讀時第一個念頭是:這些鄉鎮當時是否有大型的盲人收容或協助機構,因此才導致特定人口集中。呵,這是亂猜。

    另一個思考方向是:當時為什麼要繪製這張地圖?畢竟政府照說不會隨意拿任何資料來呈現地理分布,應該是其已假設有某種地理相關性的題材,才會這麼做吧?那麼可以從這張地圖出處的脈絡擴大尋找嗎?

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  20. 標題 "不明白的事情" 有雙關到!

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  21. 乍看之下,會覺得跟鹽場或漁塭有關,但台南七股鹽場是30年代末開始,盲人反而變少...

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  22. 砂眼,是一種傳染性眼部疾病,因患者的眼瞼長出形如沙子的顆粒而得名。我聽到的名字來源是這樣。另外,這是砂眼是由衣原體屬的細菌沙眼衣原體(Chlamydia trachomatis)感染導致,通過患者眼、鼻、喉的分泌物傳播。所以砂眼的傳播不是飛沫傳染,也不是空氣傳染。

    另外,我同意L.L的說法,定義和觀測的方法學是很重要的。何謂盲,度數多小以下才可以定義為盲人這是定義的問題。盲人不是所有人對光線的感受肚都一樣,這不是一個非黑即白的判斷,有的是弱,有的是很微弱,有的非常微弱。此外,如果你使用一個信度很差的方法,intra-rater reliability不好,那就算全面使用,得的結果依然不一定可信,因為太多confounding factor了。誰施測的,怎麼取樣。以這個命題來說,這些都會影響結果怎樣。當然,我相信這些bios沒有大到讓所有得到的significant finding都是一種type I error。就算方法有部份未明,這樣的結果也不會就沒有意義,一如板主所說。從「過去為何某地被認定有較多病人」這樣的角度看也是一種方式。畢竟這是歷史的限制,我們又不像小叮噹能有時光機去過去做調查。

    另外,上次我聽一個眼科醫師演講,她說她行醫多年,在台灣幾乎沒有看到正在發作的砂眼病人了,看到頂多是有砂眼留下來的後遺症的老人。可能跟公共衛生有關,現在連什麼蛔蟲,蟯蟲,鉤蟲之類的寄生蟲病都很少發生了。

    感謝公衛。

    版主回覆:(06/14/2008 06:57:47 AM)


    只要全臺灣都採取一致的方法,即使這種方法有所偏差,對於橫切面的比較並沒有影響。因為每個地方都加上一致的偏差後,高者仍高、低者仍低。如果偏差會影響橫切面的關係,那必定是方法不一致。理論上,普查嚴格要求方法的一致,無論這種方法有多少偏差。若發現有方法不一致的情形,那就成為另一個值得探討的問題了。

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  23. 這是個很有趣的問題,我等等來問家裡的老長輩們。我祖父是臺灣第一個眼科博士,也是在臺灣開第一家眼科專門醫院的醫生。1920年代的臺灣視盲狀況,似乎是他當年一畢業拿到學位後堅持要立刻回臺灣開業的原因。也因此,他婉拒了日本教授希望他留在大學裡的要求。

    版主回覆:(11/18/2008 02:43:56 PM)


    太好了!期待洪老師的回音。

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  24. "砂眼至今仍是未开发国家的人民,失明最主要的原因,全世界目前仍有四亿的砂眼人口,主要分布于非洲、中东、印度、及东南亚国家地区。"(诺贝尔医疗集团)

    台灣雖然不再流行砂眼
    但是越來越接近到了20歲有95%的近視與20%的高度近視
    在不久的將來將會看到因近視所造成的高失明率
    這一次盲人的高密度地區將是大都市

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